ग्राहक आयोगाच्या निकालामुळे विमाधारकास दिलासा
नगर – वैद्यकीय विमा उतरवलेल्या ग्राहकाला वैद्यकीय उपचार घेतल्यानंतर एकूण बिलापोटी विम्याची संपूर्ण रक्कम देण्यास नकार देणार्‍या विमा कंपनीला नगरच्या जिल्हा ग्राहक तक्रार निवारण आयोगाने दणका दिला आहे. या प्रकरणात दोन्ही बाजूंच्या युक्तीवादानंतर ग्राहक आयोगाने तक्रारदाराचा दावा मान्य करीत विमा कंपनीला विम्याची उर्वरित रक्कम देय तारखेपासून व्याजासह देण्याचा निकाल दिला. तसेच तक्रारदारास शारीरीक व मानसिक त्रासापोटी आणि तक्रार खर्चापोटी एकूण १५ हजार रुपये देण्याचे आदेश दिले आहेत. या प्रकरणात तक्रारदाराच्यावतीने अ‍ॅड. सचिन चांगदेव इथापे यांनी बाजू मांडली. त्यांना अ‍ॅड. रणजीत ताकटे यांनी सहकार्य केले. आयोगाच्या अध्यक्षा प्रज्ञा हेन्द्रे, सदस्या स्नेहलता पाटील, सदस्य उदय दळवी यांनी हा निकाल दिला. या दाव्याची थोडयात हकीकत अशी की, तक्रारदार शैलेंद्र रमेश संभार व शशिकला रमेश संभार यांनी ओरिएंटल इन्शुरन्स कंपनी लि.कडून हॅपी फॅमिली फ्लोटर २०१५ ही विमा पॉलीसी घेतली होती. विमा कालावधी १३ मार्च २०२० ते १३ मार्च २०२१ असा होता. तक्रारदार शैलेंद्र संभार हे तक्रारदार क्रमांक २ शशिकाल संभार यांचा मुलगा आहेत. विमा कालाधीत शशिकला संभार यांना श्वसनाचा त्रास होऊ लागल्याने त्यांना नगरमध्ये झावरे पाटील हॉस्पिटल येथे डमिट करण्यात आले. त्यांच्यावर १९ सप्टेंबर २०२० ते २४ सप्टेंबर २०२० या कालावधीत उपचार करण्यात आले. तक्रारदारांनी वैद्यकीय उपचारापोटी ८० हजार रुपये खर्च केला व विमा कंपनीकडे लेमसाठी दावा केला.
त्यावेळी कंपनीने विम्यापोटी फक्त ४५ हजार ५४८ रुपये मंजूर करून ते तक्रारदाराच्या बँक खात्यात जमा केले. उर्वरित ३४ हजार ५६२ रुपयांची रक्कम देण्यास नकार दिल्याने तक्रारदारांनी ग्राहक आयोगात धाव घेतली. सुनावणीवेळी विमा कंपनीने तक्रारदाराने २ लाखांची विमा पॉलिसी उतरवल्याचे मान्य केले. तसेच त्यांचे विमा प्रकरण पुणे येथील एम.डी.इंडिया हेल्थ केअर सर्व्हिसेस प्रा.लि.कडे पाठवून पडताळणी केली. त्यानुसार आयआरडीएच्या परिपत्रकाप्रमाणे विमा विषयक अटीशर्तींच्या अधिन राहून विमा रक्कम मंजूर केल्याचे सांगितले. मात्र पुणे येथील एम.डी.इंडिया हेल्थकेअर ही विमा कंपनीचे काम करणारी स्वतंत्र संस्था आहे. तक्रारदाराशी त्या कंपनीशी थेट संबंध नाही. त्यामुळे या कंपनीबाबत आयोगाने कोणताही आदेश दिला नाही. त्याचवेळी तक्रारदाराने ज्या विमा कंपनीकडून विमा पॉलिसी घेतली, त्या कंपनीने कर्तव्यात कसूर केल्याचे आयोगाने निकालात स्पष्टपणे नमूद केले.
विमा दाव्याच्या नामंजूर रकमेचा तपशील लेम पेमेंट स्टेटमेंटमध्ये दिला आहे. त्यामध्ये १० टक्के को-पेमेंट कपात तक्रारदारानेही मान्य केली. तसेच काही खर्च हा वैद्यकीय कारणासाठी नसलेला खर्च होता. हा खर्च देण्यास विमा कंपनी जबाबदार नाही. परंतु सदर सर्व रक्कम वजा जाता उर्वरित विमा रक्कम मिळण्यास तक्रारदार पात्र असल्याचा युक्तीवाद अ‍ॅड.सचिन चांगदेव इथापे यांनी केला. तो मान्य करीत ग्राहक आयोगाने निकाल दिला. यात तक्रारदारास विमा दाव्याची उर्वरित रक्कम २३ हजार ५६१ रुपये व त्यावर २९ ऑटोबर २०२० पासूनचे दसादशे ९ टक्के दराने व्याज देण्याचे आदेश देण्यात आले. तसेच तक्रारदारांना शारीरीक, मानसिक त्रास व तक्रार खर्चापोटी १५ हजार रुपये देण्याचे निकालात नमूद करण्यात आले आहे.
